住院病历是医生记录患者住院期间病情和治疗情况的重要文件,写作时需要遵循以下要点:
1. 病历的格式应该规范、清晰、易读,需要包括患者的个人信息、住院时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2. 在记录病史时,需要详细询问患者的病情、病史、家族史、过敏史等信息,以便全面了解患者的病情。
3. 在记录体格检查时,需要按照系统进行检查,包括神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等,记录体征和异常情况。
4. 在记录辅助检查时,需要详细记录各项检查的结果,包括血常规、尿常规、影像学检查等。
5. 在记录诊断和治疗方案时,需要根据患者的病情和检查结果进行判断,制定合理的治疗方案,并记录治疗过程和效果。
6. 在记录病历时,需要注意保护患者的隐私,不得泄露患者的个人信息和病情。
7. 在记录病历时,需要准确、客观地描述患者的病情和治疗情况,不得夸大或缩小病情。
住院病历归档后,一般情况下医生是不能随意修改病历的。这是因为病历归档后,病历中的信息已经被视为完整、准确和可靠的记录,是医疗行为的证据之一。医生修改病历可能会引起不必要的纠纷和法律问题。
当然,在某些特殊情况下,医生在经过授权和符合规定的情况下,可以对归档后的病历进行修改。例如,当发现病历中存在明显的错误或遗漏时,医生可能需要修改病历以更正错误或补充遗漏的信息。此外,当患者要求修改病历时,医生也需要对病历进行相应的修改。
但是需要注意的是,无论是哪种情况下修改病历,都应当遵循相关法律法规和规章制度的规定,确保病历的真实性和可靠性。同时,修改病历也应当及时进行,以免影响后续的医疗服务和医疗纠纷处理工作。
住院病历有以下内容,才算是完整的:住院病案首页、入院记录、病程记录、手术认可书、麻醉认可书、输血治疗知情认可书、特殊体检(特殊治疗)认可书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助体检报告单、体温单、医学影像体检资料、病理资料等。